Autocuestionario del Paciente

A. Datos Generales

Nombre completo

Edad

¿Vive solo?

Sí

No

¿Recibe ayuda para sus actividades diarias?

Sí

No

B. Actividades de la Vida Diaria (AVD)

Marque las actividades que puede realizar sin ayuda:

Se viste solo

Se alimenta solo

Se moviliza sin ayuda

No necesita ayuda para ir al baño

Mantiene higiene personal

C. Evaluación de Deterioro Cognitivo

¿Olvida con frecuencia fechas o nombres?

Sí

No

¿Se desorienta en lugares conocidos?

Sí

No

¿Tiene dificultad para seguir conversaciones o instrucciones?

Sí

No

B. Enfermedades Crónicas

Marque las condiciones que padece:

Hipertensión Arterial

Diabetes / Prediabetes

Enfermedad Pulmonar (EPOC, Asma)

Enfermedad Cardiovascular

Enfermedad Cerebrovascular

Enfermedad Renal Crónica

Enfermedad Reumatológica

Otras enfermedades (especifique):

C. Medicación Actual

Fármaco 1

Fármaco 2

Fármaco 3

¿Cumple con el tratamiento?

Sí

No

D. Escala de Fragilidad Clínica

¿Siente cansancio frecuente?

Sí

No

¿Tiene dificultad para caminar 100 metros?

Sí

No

¿Ha tenido alguna caída en los últimos 6 meses?

Sí

No

¿Ha experimentado pérdida de peso no intencionada?

Sí

No

E. Factores de Riesgo Cardiovascular

Califique su dieta:

Actividad física (minutos semanales de ejercicio moderado-intenso):

Exposición a nicotina:

Horas promedio de sueño por noche:

F. Salud Emocional

¿Ha sentido estrés intenso en el último mes?

Sí

No

¿Presenta episodios de pánico o ansiedad repentina?

Sí

No

¿Siente tristeza o falta de interés en actividades diarias por más de dos semanas?

Sí

No

Observaciones: