Formulario Autoevaluación IPS

Identificación del Establecimiento

Nombre del Establecimiento

Departamento y Distrito

Código o ID del Establecimiento

Fecha de evaluación

Nombre completo

Cargo o función

Teléfono

Correo electrónico

Dimensión	Puntaje	Descripción de Niveles
Recursos Humanos		A - Atención básica / Recurso mínimo B - Con equipamiento parcial o formación básica C - Estándar institucional / Médico general D - Atención especializada / Recursos avanzados E - Subespecializado / Alta complejidad
Recursos Tecnológicos		A - Atención básica / Recurso mínimo B - Con equipamiento parcial o formación básica C - Estándar institucional / Médico general D - Atención especializada / Recursos avanzados E - Subespecializado / Alta complejidad
Capacidad Resolutiva		A - Atención básica / Recurso mínimo B - Con equipamiento parcial o formación básica C - Estándar institucional / Médico general D - Atención especializada / Recursos avanzados E - Subespecializado / Alta complejidad

Puntaje promedio: -

Dimensión	Puntaje	Descripción de Niveles
Recursos Humanos		A - Atención básica / Recurso mínimo B - Con equipamiento parcial o formación básica C - Estándar institucional / Médico general D - Atención especializada / Recursos avanzados
Recursos Tecnológicos		A - Atención básica / Recurso mínimo B - Con equipamiento parcial o formación básica C - Estándar institucional / Médico general D - Atención especializada / Recursos avanzados
Capacidad Resolutiva		A - Atención básica / Recurso mínimo B - Con equipamiento parcial o formación básica C - Estándar institucional / Médico general D - Atención especializada / Recursos avanzados

Puntaje promedio: -

Puntaje total:

Categoría asignada:

Instrucciones

Complete todos los campos del formulario para evaluar su institución de salud.

Para cada servicio, seleccione el nivel que mejor describa su capacidad en cada dimensión.

El sistema calculará automáticamente los promedios y la categorización final.

Progreso

0% completado

Ayuda

Si necesita ayuda con algún campo, consulte las descripciones de niveles en cada sección.

Para más información, contacte al soporte técnico: